FOUNDATION APPLICATION FORM – Legal & Corp Solutions

FOUNDATION APPLICATION FORM – NR - 2021

Name of the legal Entity / Nombre de la entidad jurídica:

Jurisdiction / Jurisdicción:

Foundation / Fundación

New Foundation / Nueva Fundación

Shelf Foundation / Fundación del Inventario

Purpose of the foundation / Propósito de la fundación

Estate Planning (Planeación de patrimonio)

Philanthropic Purposes (Fines filantrópicos )

Educational purposes (Fines educativos)

Opening of a bank account (Apertura de cuentas bancarias)

Asset Protection (Protección de Activos)

Part of a Structure (Parte de Estructura)

Charitable Purposes (Fines benéficos)

Holding Entity (Tenedora de Activos)

Other (Otros)

Provide details about the purpose(s) of the legal entity including applicable countries where the activity (ies) will be carried out and source of funding.

Aporte detalles sobre el(los) propósito(s)de la entidad jurídica incluyendo los paises donde las actividades serán llevadas a cabo y fuentes de ingreso.

Purpose and Countries (Propósito y Paises)

Source of Funds (Fuente de Ingresos)

Indicate the estimated annual turnover of the entity and countries where bank accounts will be maintained:

Indique el ingreso anual de facturación estimada de la entidad jurídica y los países donde mantendrá cuentas bancarias:

Estimated annual Turnover or approximate asset value Facturación anual estimada o valor aproximado de los bienes

Bank Accounts Cuentas Bancarias

information of the Beneficiaries of the Foundation/ información de los Beneficiarios de la fundación

Please provide the following information of the Beneficiaries of the Foundation / Indique la siguiente información de los Beneficiarios de la fundación

Same as in / Igual que para

(name of the other foundation) / (nombre de la otra fundación)

Name Nombre

Date of birth or date of incorporation / Fecha de nacimiento o de constitución

Place of birth or place of incorporation / Lugar de nacimiento o de constitución

Nationalities / Nacionalidades

Passport No. or Incorporation No. / No. de pasaporte o No. de Registro

Residential address or registered address / Dirección residencial o dirección registrada

Name Nombre

Date of birth or date of incorporation / Fecha de nacimiento o de constitución

Place of birth or place of incorporation / Lugar de nacimiento o de constitución

Nationalities / Nacionalidades

Passport No. or Incorporation No. / No. de pasaporte o No. de Registro

Residential address or registered address / Dirección residencial o dirección registrada

Name Nombre

Date of birth or date of incorporation / Fecha de nacimiento o de constitución

Place of birth or place of incorporation / Lugar de nacimiento o de constitución

Nationalities / Nacionalidades

Passport No. or Incorporation No. / No. de pasaporte o No. de Registro

Residential address or registered address / Dirección residencial o dirección registrada

FOUNDATION COUNCIL MEMBER / MIEMBRO DEL CONSEJO FUNDACIONAL

Please appoint / Por favor nombrar

A nominee FOUNDATION COUNCIL MEMBER / un MIEMBRO DEL CONSEJO FUNDACIONAL nominal

Persons as FOUNDATION COUNCIL MEMBER / a las siguientes personas como MIEMBROS DEL CONSEJO FUNDACIONAL

Please provide the following information of each Foundation Council Member / Indique la siguiente información de cada miembro del Consejo Fundacional

Same as in / Igual que para

(name of the other foundation) / (nombre de la otra fundación)

Name Nombre

Date of birth or date of incorporation / Fecha de nacimiento o de constitución

Place of birth or place of incorporation / Lugar de nacimiento o de constitución

Nationalities / Nacionalidades

Passport No. or Incorporation No. / No. de pasaporte o No. de Registro

Residential address or registered address / Dirección residencial o dirección registrada

Name Nombre

Date of birth or date of incorporation / Fecha de nacimiento o de constitución

Place of birth or place of incorporation / Lugar de nacimiento o de constitución

Nationalities / Nacionalidades

Passport No. or Incorporation No. / No. de pasaporte o No. de Registro

Residential address or registered address / Dirección residencial o dirección registrada

Name Nombre

Date of birth or date of incorporation / Fecha de nacimiento o de constitución

Place of birth or place of incorporation / Lugar de nacimiento o de constitución

Nationalities / Nacionalidades

Passport No. or Incorporation No. / No. de pasaporte o No. de Registro

Residential address or registered address / Dirección residencial o dirección registrada

PROTECTOR /PROTECTOR

Please provide the following information regarding each PROTECTOR (if applicable) / Indique la siguiente información de cada PROTECTO (en caso de aplicar).

Name Nombre

Date of birth or date of incorporation / Fecha de nacimiento o de constitución

Place of birth or place of incorporation / Lugar de nacimiento o de constitución

Nationalities / Nacionalidades

Passport No. or Incorporation No. / No. de pasaporte o No. de Registro

Residential address or registered address / Dirección residencial o dirección registrada

Name Nombre

Date of birth or date of incorporation / Fecha de nacimiento o de constitución

Place of birth or place of incorporation / Lugar de nacimiento o de constitución

Nationalities / Nacionalidades

Passport No. or Incorporation No. / No. de pasaporte o No. de Registro

Residential address or registered address / Dirección residencial o dirección registrada

Name Nombre

Date of birth or date of incorporation / Fecha de nacimiento o de constitución

Place of birth or place of incorporation / Lugar de nacimiento o de constitución

Nationalities / Nacionalidades

Passport No. or Incorporation No. / No. de pasaporte o No. de Registro

Residential address or registered address / Dirección residencial o dirección registrada

Real Founder(s) / Fundadores Reales

Please provide the following information regarding the Real Founder(s) / Indique la siguiente información del Fundador Real

Same as in / Igual que para

(name of the other foundation) / (nombre de la otra fundación)

In case the entity has more than one Real Founder, please complete the information regarding Founder 2 and 3

En caso que la entidad cuente con más de un Fundador Real, favor complete la ifnormacion relacionada al Fundador 2 y 3

Founder 1 / Fundador 1

Name / Nombre

Last Name / Apellido

Passport No. / Numero de Pasaporte

Date of Birth / Fecha de Nacimiento

Place of Birth / Lugar de Nacimiento

Nationality (ies) / Nacionalidad(es)

Occupation / Ocupación

Source of Funds / Fuente de Fondos

Business activities over the past five years (if different from occupation) / Actividades comerciales de los últimos cinco años (si es diferente de la ocupación)

Residential address / Dirección residencial

Invoicing address (if different as stated above) / Dirección de facturación (en caso de ser diferente a la anterior)

Telephone No. / Número de teléfono

Fax No. / Número de fax

E-Mail / Correo electrónico

Founder 2 / Fundador 2

Name / Nombre

Last Name / Apellido

Passport No. / Numero de Pasaporte

Date of Birth / Fecha de Nacimiento

Place of Birth / Lugar de Nacimiento

Nationality (ies) / Nacionalidad(es)

Occupation / Ocupación

Source of Funds / Fuente de Fondos

Business activities over the past five years (if different from occupation) / Actividades comerciales de los últimos cinco años (si es diferente de la ocupación)

Residential address / Dirección residencial

Invoicing address (if different as stated above) / Dirección de facturación (en caso de ser diferente a la anterior)

Telephone No. / Número de teléfono

Fax No. / Número de fax

E-Mail / Correo electrónico

Founder 3 / Fundador 3

Name / Nombre

Last Name / Apellido

Passport No. / Numero de Pasaporte

Date of Birth / Fecha de Nacimiento

Place of Birth / Lugar de Nacimiento

Nationality (ies) / Nacionalidad(es)

Occupation / Ocupación

Source of Funds / Fuente de Fondos

Business activities over the past five years (if different from occupation) / Actividades comerciales de los últimos cinco años (si es diferente de la ocupación)

Residential address / Dirección residencial

Invoicing address (if different as stated above) / Dirección de facturación (en caso de ser diferente a la anterior)

Telephone No. / Número de teléfono

Fax No. / Número de fax

E-Mail / Correo electrónico

Has any beneficial owner been condemned for any crime or administrative misdemeanour, or has been subject to judicial investigation or an official investigation of any nature, or has been declared bankrupt or economically insolvent, or are related to a politically exposed person (PEP)? / ¿Alguna vez ha sido el (los) beneficiario(s) final(es) condenado(s) por cualquier delito o delito menor administrativo, o ha sido objeto de investigación judicial o de una investigación oficial de cualquier naturaleza, o se ha declarado en banca rota o económicamente insolvente, o está relacionado con una persona políticamente expuesta (PEP)?

Yes

If your answer is affirmative, please explain in a separate letter.

Si su respuesta es afirmativa, por favor explique en una carta adjunta.

Accounting and corporate records/ registros contables y corporativos

Name of the custodian / Nombre del custodio

Address / Dirección

Telephone No. / Número de teléfono

E-mail / Correo Electrónico

I hereby confirm that the funds to be placed in any entity or structure for which Quijano & Associates acts as registered agent at my request do not constitute the proceeds of an illegal business activity, nor it will the mentioned entity or structure be used for or involved in an illegal activity, including, but not limited to, money laundering, terrorism, drugs or arms trafficking and tax evasion. I recognize that it is advisable to obtain independent tax advice for every corporate or trust structure to be established. I will timely inform Quijano & Associates of any change in the information submitted. I hereby expressly agree, without qualification, to hold harmless and indemnify Quijano & Associates, its partners and associates, their officers and employees, and all other entities and individuals that engage in any transaction in reliance of any fact or statement contained in this Declaration from any liability of any kind with respect to any fact or statement contained in this declaration which is false, untrue or inaccurate in any manner. Por este medio confirmo que los fondos a ser depositados en cualquier entidad o estructura para la cual Quijano & Asociados actúe como agente residente, a mi solicitud, no son resultado de algún negocio ilícito ni será utilizada o involucrada dicha entidad o estructura en alguna actividad ilegal, incluyendo pero sin estar limitado a lavado de dinero, terrorismo, tráfico de drogas o armas y evasión fiscal. Reconozco que es recomendable obtener asesoría fiscal independiente para cada estructura corporativa o de fideicomiso (“trust”) a ser establecida. Informaré oportunamente a Quijano & Asociados de cualquier actualización de la información suministrada. Yo por este medio acepto expresamente, específicamente y sin reservas, eximir de responsabilidad y mantener indemne a Quijano & Asociados, sus socios y asociados, sus funcionarios y empleados y todas las demás entidades e individuos que se involucren en alguna transacción, por cualquier hecho o afirmación contenida en esta Declaración de responsabilidad, que sea falsa, que no sea cierta o imprecisa de cualquier forma.

Client Name / Nombre del cliente:

Date / Fecha:

SUPPORTING DOCUMENTATION/ DOCUMENTACIÓN DE SOPORTE

Of each Foundation Council Member, first beneficiary and Protector (if applicable) / De cada Miembro del Consejo Fundacional, primer beneficiario y Protector (cuando aplique):

In regards to Natural Persons / Con relación a personas naturales:

Copy of valid passport / Copia de pasaporte valido.
Copy of a recent utility bill issued no more than three (3) months ago / Copia de un recibido de servicios emitido con no más de tres (3) meses de antelación.

In regards to Legal Persons / Con relación a personas jurídicas:

Copy of Certificate of Incorporation or other similar document evidencing the entity’s existence / Copia del Certificado de Incorporación, Certificado de Vigencia o similar.
Copy of the Register of Directors / Copia del Registro de Directores.
Copy of the Register of Shareholders / Copia del Registro de Accionistas.
Copy of valid passport of the Directors / Copia de pasaporte valido de cada director.
Copy of a recent utility bill issued no more than three (3) months ago of the Directors / Copia de recibo de servicios de cada director emitido con no más de tres (3) meses de antelación.
Copy of valid passport of the Shareholders holding 25% or more shares / Copia de pasaporte valido de cada accionista con una participación accionaria de 25% más.
Copy of a recent utility bill issued no more than three (3) months ago of the Shareholders holding 25% or more shares / Copia del recibo de servicios de cada accionista con una participación accionaria de 25% o más.

Of each Real Founder of the Foundation / De cada Fundador Real de la Fundación:

Copy of valid passport / Copia de pasaporte valido.
Copy of a recent utility bill issued no more than three (3) months ago / Copia de un recibido de servicios emitido con no más de tres (3) meses de antelación.
Bank Reference Letter / Carta de referencia bancaria.
Professional Reference Letter. The professional letter can be issued by an independent professional, such as a lawyer or an accountant / Carta de referencia profesional. La carta de referencia profesional puede ser emitida por un abogado o contador.